Muayenehane Başvuru Formu

Başvuru Formları

Uzmanlık Dalı (*)

Bu alanın doldurulması zorunludur.

Adı Soyadı (*)

Bu alanın doldurulması zorunludur.

Doğum Tarihi

Baba Adı

Vergi Dairesi (*)

Bu alanın doldurulması zorunludur.

Vergi No (*)

Bu alanın doldurulması zorunludur.

Muayenehane Adresi

Bu alanın doldurulması zorunludur.

Telefon (*)

Bu alanın doldurulması zorunludur.

Faks

Cep Telefonu

E-Posta (*)

Bu alanın doldurulması zorunludur.

Mezun Olduğu Okul/Yıl

Çalışmakta Olduğu Özel yada Resmi Sağlık Kuruluşu - Ünvanı

Çalışma Saatleri

Beraber çalışmakta olduğunuz kişiler

Konsültan Olarak Gidilen (Ağır olarak ameliyatların yapıldığı) Özel Hastaneler / Sağlık Kuruluşları

Tercih Ettiğiniz Tanı Merkezleri

Laboratuvar

Radyoloji

Diğer

Muayene Açılış Tarihi

Bilgisayar mevcudiyeti

Var Yok

İnternet Bağlantısının mevcudiyeti

Var Yok

Hizmet Bedeli İçin Düzenlenen Belge Tipi

Serbest Meslek Makbuzu Fatura

Kredi kartı ile ödeme yapma imkanı

Var Yok

Çalışılan Banka (*)

Bu alanın doldurulması zorunludur.

Şube Kodu (*)

Bu alanın doldurulması zorunludur.

Şube Adı (*)

Bu alanın doldurulması zorunludur.

IBAN No (*)

Bu alanın doldurulması zorunludur.

T.C. Kimlik No (*)

Bu alanın doldurulması zorunludur.

Yabancı Dil Bilgisi

Muayenehane Yapılan İşlem ve Fiyatları

Muayene Ücreti

USG

Laboratuvar

Konvansiyonel Röntgen

Diğer

Çalıştığınız Anlaşmalı Sigorta Şirketleri ve Bankalar

Aşağıdaki Belirtilen belgeleri form ekinde şirketimize ulaştırmanızı rica ederiz.

Tıp Diploması ve Uzmanlık Belgesi Fotokopisi

Akademik Ünvanınıza Ait Belge Fotokopisi

Ruhsat Fotokopisi / Çalışma İzni Fotokopisi (Onaylı)

Nüfüs Cüzdanı Fotokopisi

İmza Sürküleri

Muayenehane'nin vergi levhası

Formu Dolduran Yetkili

Adı Soyadı (*)

Bu alanın doldurulması zorunludur.

Ünvanı (*)

Bu alanın doldurulması zorunludur.

Tarih (*)

Bu alanın doldurulması zorunludur.

Başvuru Formları

Konsültan Olarak Gidilen (Ağır olarak ameliyatların yapıldığı) Özel Hastaneler / Sağlık Kuruluşları

Tercih Ettiğiniz Tanı Merkezleri

Bilgisayar mevcudiyeti

İnternet Bağlantısının mevcudiyeti

Hizmet Bedeli İçin Düzenlenen Belge Tipi

Kredi kartı ile ödeme yapma imkanı

Muayenehane Yapılan İşlem ve Fiyatları

Çalıştığınız Anlaşmalı Sigorta Şirketleri ve Bankalar

Formu Dolduran Yetkili

Başvuru Formları

KASKO PİLOT

MOBİL YARDIMI

HEALPY

Başvuru Formları

Başvuru Formları

Konsültan Olarak Gidilen (Ağır olarak ameliyatların yapıldığı) Özel Hastaneler / Sağlık Kuruluşları

Tercih Ettiğiniz Tanı Merkezleri

Bilgisayar mevcudiyeti

İnternet Bağlantısının mevcudiyeti

Hizmet Bedeli İçin Düzenlenen Belge Tipi

Kredi kartı ile ödeme yapma imkanı

Muayenehane Yapılan İşlem ve Fiyatları

Çalıştığınız Anlaşmalı Sigorta Şirketleri ve Bankalar

Formu Dolduran Yetkili

Başvuru Formları

FORMUNUZ BAŞARIYLA GÖNDERİLMİŞTİR. TEŞEKKÜR EDERİZ.

FORMUNUZ GÖNDERİLİRKEN BİR HATA OLUŞTU. LÜTFEN TEKRAR DENEYİNİZ.