Muayenehane Başvuru Formu

0850 250 50 50

Online İşlemler

Kasko Sigortası

Konut Sigortası

Sağlık Sigortası

Hayat Sigortası

Ferdi Kaza Sigortası

Trafik Sigortası

Kurumsal Ürünler

Diğer

Online İşlemler

Başvuru Formları

Uzmanlık Dalı (*)

Bu alanın doldurulması zorunludur.

Adı Soyadı (*)

Bu alanın doldurulması zorunludur.

Doğum Tarihi

Baba Adı

Vergi Dairesi (*)

Bu alanın doldurulması zorunludur.

Vergi No (*)

Bu alanın doldurulması zorunludur.

Muayenehane Adresi

Bu alanın doldurulması zorunludur.

Telefon (*)

Bu alanın doldurulması zorunludur.

Faks

Cep Telefonu

E-Posta (*)

Bu alanın doldurulması zorunludur.

Mezun Olduğu Okul/Yıl

Çalışmakta Olduğu Özel yada Resmi Sağlık Kuruluşu - Ünvanı

Çalışma Saatleri

Beraber çalışmakta olduğunuz kişiler

Konsültan Olarak Gidilen (Ağır olarak ameliyatların yapıldığı) Özel Hastaneler / Sağlık Kuruluşları

Tercih Ettiğiniz Tanı Merkezleri

Laboratuvar

Radyoloji

Diğer

Muayene Açılış Tarihi

Bilgisayar mevcudiyeti

Var Yok

İnternet Bağlantısının mevcudiyeti

Var Yok

Hizmet Bedeli İçin Düzenlenen Belge Tipi

Serbest Meslek Makbuzu Fatura

Kredi kartı ile ödeme yapma imkanı

Var Yok

Çalışılan Banka (*)

Bu alanın doldurulması zorunludur.

Şube Adı - Kodu (*)

Bu alanın doldurulması zorunludur.

IBAN No (*)

Bu alanın doldurulması zorunludur.

Hesap No (*)

Bu alanın doldurulması zorunludur.

Hesap Adı (*)

Bu alanın doldurulması zorunludur.

T.C. Kimlik No (*)

Bu alanın doldurulması zorunludur.

Yabancı Dil Bilgisi

Muayenehane Yapılan İşlem ve Fiyatları

Muayene Ücreti

USG

Laboratuvar

Konvansiyonel Röntgen

Diğer

Çalıştığınız Anlaşmalı Sigorta Şirketleri ve Bankalar

Aşağıdaki Belirtilen belgeleri form ekinde şirketimize ulaştırmanızı rica ederiz.

Tıp Diploması ve Uzmanlık Belgesi Fotokopisi

Akademik Ünvanınıza Ait Belge Fotokopisi

Ruhsat Fotokopisi / Çalışma İzni Fotokopisi (Onaylı)

Nüfus Cüzdanı Ön Yüzü Fotokopisi

İmza Sürküleri

Muayenehane'nin vergi levhası

Formu Dolduran Yetkili

Adı Soyadı (*)

Bu alanın doldurulması zorunludur.

Ünvanı (*)

Bu alanın doldurulması zorunludur.

Tarih (*)

Bu alanın doldurulması zorunludur.

İş ortakları ve iş ortağı adayları için verilerin korunmasına ilişkin aydınlatma metnini görmek için tıklayınız.

GUPİ'ye Sor

Hadi beni değerlendir.🙂

Çok Kötüydü

Kötüydü

Fena Değildi

İyiydi

Çok İyiydi