Başvuru Formları

Hastane/Tıp Merkezi/Poliklinik/Tanı Merkezi Başvuru Formu

Bu alanın doldurulması zorunludur.
Bu alanın doldurulması zorunludur.
Bu alanın doldurulması zorunludur.
Bu alanın doldurulması zorunludur.
Bu alanın doldurulması zorunludur.
Bu alanın doldurulması zorunludur.
Bu alanın doldurulması zorunludur.

Kurum Yetkilileri

Başhekim

Hastane Müdürü

Pazarlama Direktörü

Muhasebe Müdürü

Sigorta Sorumlusu

Ameliyat Hane Sayısı

Yoğun Bakım Yatak Sayısı

Özel Birimler Yatak Sayısı

Aşağıdaki işlemlerden kuruluşunuzda yapılanları işaretleyiniz

Branşlar ve Çalışan Hekim Sayısı

İç Hastalıkları

Kardiyoloji

Gastroenteroloji

Nefroloji

Romatoloji

Göğüs Hastalıkları

Nöroloji

Psikiyatri

Dermotoloji

Çocuk Sağlığı ve hastalıkları

Çocuk Cerrahisi

Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon

Genel Cerrahi

Kadın Hastalıkları ve Doğum

Göz Hastalıkları

Kulak Burun Boğaz

Üroloji

Plastik Cerrahi

Kalp Damar Cerrahi

Nöroşirürji

Ortopedi ve Travmatoloji

Radyoloji

Nükleer Tıp

Biokimyaloji

Microbiyoloji

Patoloji

Aile Hekimliği

Pratisyen Hekim

Diğer

Personel Bilgileri

Fiyat Teklifi (* TTB endeksli olarak belirtiniz)

Anlaşmalı Kurumlar

Anlaşmalı Sigorta Şirketleri

Bu alanın doldurulması zorunludur.
Bu alanın doldurulması zorunludur.
Bu alanın doldurulması zorunludur.
Bu alanın doldurulması zorunludur.
Bu alanın doldurulması zorunludur.
Bu alanın doldurulması zorunludur.

Formu Dolduran Yetkili

Bu alanın doldurulması zorunludur.
Bu alanın doldurulması zorunludur.
Bu alanın doldurulması zorunludur.