Eczane Başvuru Formu

Eczanenin Adı (*)

Bu alanın doldurulması zorunludur.

Adres

Bu alanın doldurulması zorunludur.

Semt

İlçe

Bu alanın doldurulması zorunludur.

İl

Bu alanın doldurulması zorunludur.

Telefon (*)

Bu alanın doldurulması zorunludur.

Faks

E-Posta (*)

Bu alanın doldurulması zorunludur.

Eczacının adı,soyadı (*)

Bu alanın doldurulması zorunludur.

T.C. Kimlik No (*)

Bu alanın doldurulması zorunludur.

Baba Adı

Vergi Dairesi (*)

Bu alanın doldurulması zorunludur.

Vergi No (*)

Bu alanın doldurulması zorunludur.

GLN No

Oda Sicil No

Açılış Saatleri

Mesai Saatleri

Eczacının mezun olduğu okul adı ve mezuniyet tarihi

Çalışan Görevli İsimleri ve Görev Tanımları

Yakınındaki Özel Sağlık Kuruluşları ve Uzaklıkları

Eczanenin Büyüklüğü(m2)

Otopark İmkanı

Bilgisayar Sayısı

İnternet Bağlantısı, Cinsi ve Hızı

Majistral İlaç İmkanı

Var Yok

Eczanenize En Yakın Üç Eczanenin İsim ve Adres Bilgileri

Sosyal Güvenlik Kurumu, Bankalar ve Özel Sağlık Sigortası Kurumları Anlaşmaları

Çalışılan İlaç Depoları

Çalışılan Banka (*)

Bu alanın doldurulması zorunludur.

Şube Kodu (*)

Bu alanın doldurulması zorunludur.

Şube Adı (*)

Bu alanın doldurulması zorunludur.

IBAN No (*)

Bu alanın doldurulması zorunludur.

Hesap No (*)

Bu alanın doldurulması zorunludur.

Hesap Adı (*)

Bu alanın doldurulması zorunludur.

Diploma Fotokopisi Yükle

Ruhsat Fotokopisi Yükle

Nüfus Cüzdanı Ön Yüzü Fotokopisi Yükle

İmza Sürküleri Yükle

Vergi Levhası Yükle

Formu Dolduran Yetkili

Adı Soyadı (*)

Bu alanın doldurulması zorunludur.

Ünvanı (*)

Bu alanın doldurulması zorunludur.

Tarih (*)

Bu alanın doldurulması zorunludur.